梅州市人民政府關(guān)于印發(fā)梅州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知

梅市府〔2024〕11號(hào)       2024-09-12

各縣(市、區(qū))人民政府(管委會(huì))，市府直屬和中央、省屬駐梅各單位：

　　現(xiàn)將《梅州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過(guò)程中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市醫(yī)保局反映。

梅州市人民政府

2024年9月12日

梅州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))和《中共廣東省委辦公廳廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈廣東省深化醫(yī)療保障制度改革若干措施〉的通知》(粵辦發(fā)〔2020〕41號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。

　　第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則：

　　(一)堅(jiān)持廣覆蓋、�；�本、多層次、可持續(xù)，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、市場(chǎng)參與、科學(xué)管理、機(jī)制創(chuàng)新，堅(jiān)持多元籌資、平穩(wěn)運(yùn)行、便民惠民的原則;

　　(二)個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則;

　　(三)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則;

　　(四)堅(jiān)持屬地管理的原則。

　　第四條 本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一參保繳費(fèi)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一就醫(yī)管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。

　　第五條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)牽頭組織實(shí)施全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，指導(dǎo)各縣(市、區(qū))落實(shí)相關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策。各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)具體實(shí)施本行政區(qū)域的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按規(guī)定做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。

　　稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)、征收等工作。

　　財(cái)政部門負(fù)責(zé)財(cái)政補(bǔ)助資金的籌集，按照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)及會(huì)計(jì)制度規(guī)定，加強(qiáng)基金收支監(jiān)督管理。市財(cái)政部門負(fù)責(zé)基金財(cái)政專戶的監(jiān)督管理，會(huì)同市醫(yī)療保障行政部門督促各縣(市、區(qū))落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助資金。

　　民政部門負(fù)責(zé)做好特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員的認(rèn)定、信息共享和協(xié)助參保等工作。

　　農(nóng)業(yè)農(nóng)村(鄉(xiāng)村振興)部門負(fù)責(zé)做好納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口的認(rèn)定、信息共享和協(xié)助參保等工作。

　　教育部門負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)學(xué)校開展參保宣傳，指導(dǎo)學(xué)校協(xié)助醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理學(xué)生參保繳費(fèi)手續(xù)。

　　衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)配合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，努力滿足參保人醫(yī)療服務(wù)的基本需求，提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)。

　　發(fā)展改革、公安、審計(jì)、殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)等部門按照各自職責(zé)做好相關(guān)工作。

　　第六條 各縣(市、區(qū))人民政府應(yīng)當(dāng)落實(shí)居民醫(yī)保擴(kuò)面征繳第一責(zé)任人責(zé)任，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作所需經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算。

　　第七條 下列人員為我市居民醫(yī)保的參保人：

　　(一)未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)的本市戶籍的城鄉(xiāng)居民;

　　(二)持有本市居住證且未在原籍地參加居民醫(yī)�；蚵毠めt(yī)保的人員;

　　(三)本市行政區(qū)域內(nèi)就讀的非本市戶籍全日制在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童;

　　(四)在本市居住，持有永久居留證的未就業(yè)外國(guó)人和辦理港澳臺(tái)居民居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民。

　　第二章 基金籌集和管理

　　第八條 居民醫(yī)保基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，并由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

　　(一)參保人個(gè)人繳費(fèi);

　　(二)財(cái)政補(bǔ)助資金;

　　(三)利息收入;

　　(四)其他收入。

　　第九條 居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照不低于國(guó)家和省的標(biāo)準(zhǔn)確定，由市醫(yī)療保障行政部門向社會(huì)公布。

　　第十條 各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十一條 民政部門認(rèn)定的特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員和農(nóng)業(yè)農(nóng)村(鄉(xiāng)村振興)部門認(rèn)定的農(nóng)村易返貧致貧人口，居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助。重度殘疾人員、農(nóng)村純生二女結(jié)扎的夫婦雙方及其年齡在14周歲以內(nèi)的女孩、優(yōu)撫對(duì)象等符合相關(guān)政策享受當(dāng)?shù)卣�府全額資助參保的人員，居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分由縣級(jí)人民政府統(tǒng)籌安排給予全額資助。

　　第十二條 鼓勵(lì)單位和個(gè)人等社會(huì)力量對(duì)參保人給予個(gè)人繳費(fèi)資助。

　　第十三條 參保人繳納居民醫(yī)保費(fèi)后，在居民醫(yī)保待遇享受期開始前發(fā)生死亡、重復(fù)繳費(fèi)、參加職工醫(yī)保、在其他統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)參加居民醫(yī)保、參軍等情況的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系的同時(shí)，依申請(qǐng)為個(gè)人辦理退費(fèi)。參保人在居民醫(yī)保待遇享受期開始后，暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系的，個(gè)人繳費(fèi)不再退回。

　　第十四條 全日制在校學(xué)生原則上應(yīng)在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保，允許以學(xué)校為單位統(tǒng)一向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記，再向征收機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)繳費(fèi)。

　　第十五條 建立居民醫(yī)保基金預(yù)付制度。每年年初按上一年度居民醫(yī)保基金支付醫(yī)療費(fèi)用的一定比例預(yù)撥周轉(zhuǎn)資金，供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度周轉(zhuǎn)使用，確保參保人合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按時(shí)足額支付。

　　第十六條 居民醫(yī)�；�金出現(xiàn)收支缺口時(shí)，按照《梅州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)梅州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌工作方案的通知》(梅市府辦〔2019〕9號(hào))規(guī)定執(zhí)行。

　　第十七條 居民醫(yī)�；�金納入市醫(yī)�；�金財(cái)政專戶管理，�？顚Ｓ�，任何組織和個(gè)人不得侵占或挪用。

　　第十八條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金主要從居民醫(yī)�；�金中籌集。個(gè)人無(wú)需繳費(fèi)。

　　第十九條 市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定并結(jié)合我市居民醫(yī)�；�金收支結(jié)余情況，制定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)預(yù)決算機(jī)制。

　　第二十條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)需求，原則上按照法定招標(biāo)程序選定全市統(tǒng)一的承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。市醫(yī)療保障行政部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承保協(xié)議書。

　　第三章 醫(yī)保待遇

　　第二十一條 每年9月1日至12月31日為下一醫(yī)保年度的集中參保期。參保人在集中參保期繳納居民醫(yī)保費(fèi)的，從次年1月1日起享受當(dāng)年度醫(yī)保待遇。

　　第二十二條 在集中參保期結(jié)束后符合中途參保的人員，按全年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納居民醫(yī)保費(fèi)，并按下列規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇：

　　(一)收入型醫(yī)療救助對(duì)象和納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，從有關(guān)部門認(rèn)定其醫(yī)療救助資格之日起享受居民醫(yī)保待遇;

　　支出型醫(yī)療救助對(duì)象，從參保之日起享受居民醫(yī)保待遇。

　　(二)新生兒可憑出生醫(yī)學(xué)證明參保，不受戶籍或者居住地限制。出生6個(gè)月內(nèi)參保的，其出生到參保前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予支付;出生6個(gè)月后參保的，從參保次月起享受居民醫(yī)保待遇。新生兒出生6個(gè)月內(nèi)死亡無(wú)法辦理戶籍的，可憑死亡醫(yī)學(xué)證明在父親或者母親戶籍地參加居民醫(yī)保。

　　(三)下列人員從繳費(fèi)次月起享受居民醫(yī)保待遇：

　　l當(dāng)年已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員和退休且累計(jì)繳費(fèi)未達(dá)到規(guī)定最低繳費(fèi)年限的職工退休人員;

　　2外市就讀回梅的應(yīng)屆畢業(yè)生，中途轉(zhuǎn)入本市就讀的全日制在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童;

　　3新遷入本市戶籍人員;

　　4刑滿釋放人員、退役士兵、重度殘疾人等特殊群體;

　　5因特殊原因錯(cuò)過(guò)集中參保期的穩(wěn)定脫貧人員。

　　第二十三條 在待遇享受期開始后未按時(shí)繳納居民醫(yī)保費(fèi)的，可按規(guī)定辦理居民醫(yī)保費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。1月1日至6月30日期間辦理補(bǔ)繳的，應(yīng)按當(dāng)年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi);7月1日至9月30日期間辦理補(bǔ)繳的，除繳納當(dāng)年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)當(dāng)繳納財(cái)政補(bǔ)助部分。

　　第二十四條 參保人辦理補(bǔ)繳手續(xù)的，按規(guī)定設(shè)置待遇享受等待期，等待期內(nèi)不享受居民醫(yī)保待遇。等待期具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)要求確定。

　　第二十五條 居民醫(yī)�；�金的支付范圍，統(tǒng)一按規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄及相應(yīng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第二十六條 參保人治療發(fā)生的乙類藥品，參保人按藥品費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)負(fù)擔(dān)10%后，再由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付，超出藥品費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的由參保人承擔(dān)。

　　第二十七條 參保人在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)一次性繳納一個(gè)年度的居民醫(yī)保費(fèi)的，按規(guī)定享受普通門診、門診特定病種、住院待遇。

　　參加本市居民醫(yī)保的參保人，享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。

　　第二十八條 普通門診統(tǒng)籌。

　　(一)普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療。參保人可選擇市內(nèi)1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者大中專院校校屬醫(yī)院等)和1家鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)一體化管理的衛(wèi)生站作為普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上一年一定。

　　(二)參保人因居住地遷移等情形需要變更普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)在每年9月至12月期間通過(guò)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的線上線下渠道辦理選點(diǎn)變更手續(xù)。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理選點(diǎn)變更手續(xù)的，默認(rèn)原普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為下一年度普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人，可在備案有效期內(nèi)選擇1家備案地的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　(三)參保人在選定普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例為60%;參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診費(fèi)用和門診診查費(fèi)，居民醫(yī)保基金不予支付。參保人普通門診每月最高支付限額50元，年度累計(jì)最高支付限額300元。

　　第二十九條 門診特定病種的具體范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)等，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理的規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十條 住院待遇。

　　參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)�；�金按規(guī)定給予支付;除急診、搶救等特殊情況外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)�；�金不予支付。

　　參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前產(chǎn)生因病情危重的急診和搶救門診費(fèi)用納入住院報(bào)銷;在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生因病情危重急診和搶救門診費(fèi)用按同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例報(bào)銷。

　　(一)市內(nèi)住院。

　�、被�本醫(yī)療保險(xiǎn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定，分別為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含未定級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu))200元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)450元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。支付比例為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含未定級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu))90%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%。

　　同一醫(yī)保年度，參保人24小時(shí)內(nèi)因病情需要在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)間按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院治療，低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，只計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分;高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)或同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間治療的，不再計(jì)算起付金。

　　參保人住院費(fèi)用中的中醫(yī)藥費(fèi)用占住院醫(yī)療總費(fèi)用30%以上的，中醫(yī)藥費(fèi)用部分支付比例提高20%，中醫(yī)藥費(fèi)用提高支付比例后的最高報(bào)銷金額不得超過(guò)本次住院中醫(yī)藥費(fèi)用。

　　2大病保險(xiǎn)。參保人住院、門診特定病種費(fèi)用經(jīng)居民醫(yī)�；�金按規(guī)定支付后，累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定支付。

　　(1)住院。參保人在居民醫(yī)�；�金支付后需個(gè)人自付的住院醫(yī)療費(fèi)用，年度累計(jì)個(gè)人自付費(fèi)用10000元以上部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定進(jìn)行支付。支付比例為：10000元至30000元的部分，按75%比例支付;30000元以上部分，按80%比例支付。

　　特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，年度累計(jì)個(gè)人自付費(fèi)用2000元以上部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定進(jìn)行支付。支付比例為：2000元至30000元的部分，按80%比例支付;30000元以上部分，按85%比例支付。

　　最低生活保障對(duì)象年度累計(jì)個(gè)人自付費(fèi)用5000元以上部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定進(jìn)行支付。支付比例為：5000元至30000元的部分，按80%比例支付;30000元以上部分，按85%比例支付。

　　(2)門診特定病種。參保人在居民醫(yī)�；�金支付后需個(gè)人自付的門診特定病種費(fèi)用，年度累計(jì)個(gè)人自付費(fèi)用7000元以上部分，由大病保險(xiǎn)按75%比例支付。

　　(3)建立對(duì)居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報(bào)銷人員的大病保險(xiǎn)待遇激勵(lì)機(jī)制，具體政策標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)要求確定。

　　(二)市外住院。

　　1.參保人通過(guò)異地就醫(yī)備案的，在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)參照市內(nèi)同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，報(bào)銷比例為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含未定級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu))80%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。大病保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)參照市內(nèi)住院標(biāo)準(zhǔn)支付。備案有效期內(nèi)回參保地就醫(yī)的，待遇標(biāo)準(zhǔn)按照市內(nèi)就醫(yī)政策執(zhí)行。

　　2.未通過(guò)異地就醫(yī)備案的外出就醫(yī)參保人，醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，報(bào)銷比例為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含未定級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu))70%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%。大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例按市內(nèi)住院的標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低10%。

　　3.參保人以個(gè)人承諾方式辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，應(yīng)履行承諾事項(xiàng)，可在補(bǔ)齊相關(guān)備案材料后享受異地就醫(yī)備案政策待遇;在未補(bǔ)齊資料前，參照未通過(guò)異地就醫(yī)備案政策待遇執(zhí)行。

　　(三)參保人因患惡性腫瘤、腎功能衰竭需多次住院放(化)療、血液透析治療，從診斷的首次住院起，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)在同一醫(yī)院住院的，按該級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算一次起付金。

　　第三十一條 年度最高支付限額：

　　(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌、門診特定病種、住院(含生育)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，納入居民醫(yī)保年度最高支付限額。年度最高支付限額為50萬(wàn)元。

　　(二)大病保險(xiǎn)。參保人在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的門診特定病種、住院政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，納入年度最高支付限額累計(jì)計(jì)算，最高支付限額為20萬(wàn)元。特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口不設(shè)年度最高支付限額。

　　(三)參保人住院時(shí)間跨年度的，按參保人實(shí)際出院日期的年度享受相應(yīng)待遇。以參保人出院日期所屬的年度核定最高支付限額。

　　第三十二條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)保支付范圍。

　　(一)住院費(fèi)用。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，按同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例進(jìn)行支付。

　　(二)產(chǎn)檢補(bǔ)助。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用享受一次性補(bǔ)助，每孕次補(bǔ)助300元。

　　(三)實(shí)際費(fèi)用額低于補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際費(fèi)用額支付，高于補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的按補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第三十三條 0—14周歲(含14周歲)患白血病、先天性心臟病的參保兒童，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的治療白血病、先天性心臟病對(duì)應(yīng)病種的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保支付比例上調(diào)5%。

　　第三十四條 人工耳蝸列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的醫(yī)用耗材類項(xiàng)目，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下條件：

　　(一)雙耳重度或者極重度感音神經(jīng)性聾患者;

　　(二)7周歲以下的語(yǔ)前聾患者或者經(jīng)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)后有一定聽(tīng)力言語(yǔ)基礎(chǔ)的18周歲以下語(yǔ)前聾患者。

　　人工耳蝸材料實(shí)行項(xiàng)目及最高限額管理，最高支付限額16萬(wàn)元，個(gè)人自付40%后再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷。

　　第三十五條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的，按該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)普通住院報(bào)銷比例進(jìn)行支付，每例最高支付限額不超過(guò)1700元。參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇保障范圍。

　　第三十六條 在本市就讀的全日制在校學(xué)生在異地就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合以下情形之一的不需要辦理備案手續(xù)，按規(guī)定納入醫(yī)保待遇享受范圍并執(zhí)行市內(nèi)就醫(yī)同等待遇：

　　(一)法定節(jié)假日、寒暑假、因病休假(休學(xué))期間在戶籍所在地市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)異地分校學(xué)習(xí)期間，在學(xué)校所在地市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用;

　　(三)實(shí)習(xí)期間，在實(shí)習(xí)所在地市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　第三十七條 參保人在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，按以下規(guī)定享受醫(yī)保待遇：

　　(一)居民醫(yī)保參保人參加職工醫(yī)保并符合享受職工醫(yī)保待遇期間，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇，不再享受居民醫(yī)保待遇。

　　(二)已參加居民醫(yī)保、職工醫(yī)保的參保人，職工醫(yī)保停保后，按規(guī)定申請(qǐng)恢復(fù)居民醫(yī)保待遇。入院時(shí)為職工醫(yī)保狀態(tài)，出院時(shí)為居民醫(yī)保參保狀態(tài)的，按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。

　　第三十八條 下列費(fèi)用不納入居民醫(yī)�；�金支付范圍：

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(四)在境外就醫(yī)的;

　　(五)體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢的。

　　第三十九條 參保人住院治療后符合出院指征拒不出院的，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)出院之日起，參保人所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)。

　　第四章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　第四十條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行“一站式”結(jié)算服務(wù)；因非主觀原因未能享受“一站式”結(jié)算服務(wù)的，可由個(gè)人先行支付，再通過(guò)零星報(bào)銷方式辦結(jié)。

　　第四十一條 居民醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定實(shí)行總額預(yù)算管理下的以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，普通門診實(shí)行在總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)。具體結(jié)算方式由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門制定并組織實(shí)施。

　　第五章 監(jiān)督管理

　　第四十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，由各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

　　第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)保部門要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)有效對(duì)接。

　　第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保待遇支付范圍和規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，為參保人提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

　　第四十五條 醫(yī)療保障行政部門等行政執(zhí)法主體依法開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)該予以配合。

　　第四十六條 各縣(市、區(qū))人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)居民醫(yī)�；�金收支的監(jiān)督管理，完成市下達(dá)的居民醫(yī)保費(fèi)征收任務(wù)，確保居民醫(yī)�；�金收支平衡。

　　第四十七條 各縣(市、區(qū))人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)鎮(zhèn)(街)居民醫(yī)保網(wǎng)點(diǎn)公共服務(wù)平臺(tái)和經(jīng)辦能力建設(shè)，配齊配強(qiáng)經(jīng)辦工作力量，為參保人提供方便快捷服務(wù)。

　　第四十八條 各縣(市、區(qū))人民政府應(yīng)當(dāng)定期研究分析居民醫(yī)�；�金的運(yùn)行情況，及時(shí)解決存在問(wèn)題，對(duì)居民醫(yī)�；�金的管理、使用和貫徹醫(yī)保政策的情況進(jìn)行監(jiān)督，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)保制度順利實(shí)施和平穩(wěn)運(yùn)行。

　　第四十九條 任何組織和個(gè)人有權(quán)舉報(bào)、投訴定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、用人單位、參保人、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門工作人員涉及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的違法行為。

　　第六章 附則

　　第五十條 本辦法自2025年1月1日起施行，有效期5年。本辦法施行前，繼續(xù)按原城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。國(guó)家和省對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。