天津市醫(yī)保局 天津市財政局 天津市人社局 天津市稅務局關于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作有關問題的通知

津醫(yī)保規(guī)字[2021]9號             2021-7-6

各區(qū)醫(yī)保局、財政局、人社局、稅務局，各有關單位：

　　為深入實施全民參保計劃，進一步提高基本醫(yī)療保險(以下簡稱“基本醫(yī)保”)參保質(zhì)量，保障群眾權益，優(yōu)化參保繳費服務，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務總局關于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號，以下簡稱《意見》)有關規(guī)定，現(xiàn)就加強和改進基本醫(yī)保參保工作有關問題通知如下：

　　一、切實增強對參保工作重要性認識

　　參保工作是基本醫(yī)保的基礎性工作，為保障參保人員依法享受基本醫(yī)保權益發(fā)揮了重要作用。近年來，新型城鎮(zhèn)化深入推進，人口流動和新就業(yè)形態(tài)更加多樣化，基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次和醫(yī)保信息化建設水平不斷提高，重復參保、漏保、斷保或選擇性參�，F(xiàn)象在一定程度上仍然存在，與醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的要求以及人民群眾的期盼還有差距。各區(qū)、各部門必須統(tǒng)一思想認識，強化責任擔當，狠抓政策落實，把參保工作作為醫(yī)療保障工作的重要方面加以推進，確保參保繳費應保盡保。

　　二、明確參保工作原則和目標

　　堅持全面覆蓋，補齊短板;堅持分類完善，精準施策;堅持優(yōu)化服務，保障待遇;堅持技術支撐，提高質(zhì)量。深入實施全民參保計劃，自2021年參保年度起，參保信息實現(xiàn)互聯(lián)互通、動態(tài)更新、實時查詢，參保信息質(zhì)量明顯提升;到2025年，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)中有升，管理服務水平明顯提升，群眾獲得感滿意度持續(xù)增強。

　　三、全面推進基本醫(yī)保參保擴面

　　市醫(yī)保行政部門要根據(jù)我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展計劃，在穩(wěn)定原有參保面的基礎上，結合常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口等指標，科學合理確定年度參保擴面目標，細化分解下達各區(qū)，并納入年度綜合考核范圍。各級經(jīng)辦機構要完善與人社、稅務、公安、民政、殘聯(lián)、教育、司法、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的數(shù)據(jù)共享交換機制，加強人員信息比對和共享，精準鎖定未參保人員，形成全民參保計劃庫。

　　各區(qū)、各部門要全面深入實施全民參保計劃，堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度，加強參保服務，完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保繳費方式，持續(xù)做好參保擴面宣傳指導工作，確保參保率穩(wěn)定在95%以上。

　　四、做好參保待遇銜接

　　(一)規(guī)范職工醫(yī)保待遇銜接。已連續(xù)參加基本醫(yī)療保險2年及以上(不含補繳)且中斷繳費3個月內(nèi)重新參加本市職工醫(yī)保的參保人員，自參保繳費之月起享受待遇;超過3個月的，設置6個月待遇享受等待期，等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費用職工醫(yī)保不予報銷。

　　(二)規(guī)范居民醫(yī)保待遇銜接。自2022年起，未在本市居民醫(yī)保集中申報參保繳費期(每年9月至12月，以下簡稱“集中繳費期”)辦理下一年度本市居民醫(yī)保參保登記繳費手續(xù)的參保人員，可在下一年度隨時辦理當年度居民醫(yī)保相關手續(xù)，并按以下規(guī)定享受待遇：

　　1.已連續(xù)參加基本醫(yī)療保險2年及以上(不含補繳)且中斷繳費3個月內(nèi)重新參加當年度本市居民醫(yī)保的參保人員，自參保繳費次日起享受待遇;超過3個月的，設置6個月待遇享受等待期，等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費用居民醫(yī)保不予報銷。

　　2.未連續(xù)參加基本醫(yī)療保險2年及以上(不含補繳)參加本市居民醫(yī)保的參保人員，設置6個月待遇享受等待期，等待期期間發(fā)生的居民醫(yī)療費用醫(yī)保不予報銷。

　　(三)參保人員辦理職工基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)前后，三個月內(nèi)參加職工醫(yī)保正常繳費并辦理補繳的，補繳月份發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。三個月內(nèi)參加當年度居民醫(yī)保的，自參保繳費次日起享受待遇。

　　(四)退休人員因各類情形被人社部門暫停、終止養(yǎng)老金待遇的，暫停征收大額醫(yī)療救助費，醫(yī)保經(jīng)辦機構應同步暫停醫(yī)療保險相關待遇，其中，按規(guī)定領取生活費的，參保單位向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請后，恢復退休人員醫(yī)療保險待遇。如后續(xù)養(yǎng)老金待遇給予補支付的，補支付期間補征收大額醫(yī)療救助費，醫(yī)療保險相關待遇給予補付。

　　五、有序清理并規(guī)避重復參保

　　重復參保是指同一參保人重復參加同一基本醫(yī)療保險制度(制度內(nèi)重復參保)或重復參加不同基本醫(yī)療保險制度(跨制度重復參保)，具體表現(xiàn)為同一時間段內(nèi)同一參保人有兩條及以上參保繳費狀態(tài)正常的參保信息記錄。原則上不允許重復參保和重復享受待遇(含補差報銷)。

　　重復參加職工醫(yī)保的，原則上保留就業(yè)地參保關系;重復參加居民醫(yī)保的，原則上保留常住地參保關系;學生重復參保的，原則上保留學籍地參保關系;跨制度重復參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上(含一年)的，原則上保留職工醫(yī)保參保關系。以上各類情形在保留一個參保關系同時，應及時終止重復的參保關系。

　　為有效規(guī)避我市重復參保情況，除政府按規(guī)定資助參保的生活困難的特困人員，低保對象、低收入家庭等困難群眾外，應按照以下原則參加我市基本醫(yī)療保險：

　　(一)在本市已參加職工醫(yī)保的，原則上不允許參加居民醫(yī)保。參保人可在暫停職工醫(yī)保參保關系后，參加所在年度或下一年度居民醫(yī)保，暫停職工醫(yī)保參保關系當月可按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。

　　(二)在集中繳費期已參加下一年度居民醫(yī)保，再次申請參加職工醫(yī)保的(不含補繳)，參保人在辦理職工醫(yī)保參保繳費時，同步暫停居民醫(yī)保參保關系，并于12月31日前及時辦理居民醫(yī)保退費手續(xù)。

　　(三)已參加當年度居民醫(yī)保再次申請參加職工醫(yī)保的，參保人在辦理職工醫(yī)保參保繳費時，同步暫停居民醫(yī)保參保關系。職工醫(yī)保存在待遇等待期的，可繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇，確保待遇有效銜接。

　　(四)在同一年度內(nèi)，參保人員參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，起付標準及支付限額等按各自政策分別計算，醫(yī)保待遇就高享受。

　　國家醫(yī)保信息平臺基礎信息管理子系統(tǒng)建成后，各級經(jīng)辦機構要利用國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺基礎信息管理子系統(tǒng)實時核對功能，及時查詢參保人繳費狀態(tài)，聯(lián)合稅務、人社部門完善參保繳費服務，減少重復參保繳費。

　　六、完善退費服務機制

　　各級經(jīng)辦機構應進一步規(guī)范醫(yī)療保險退費管理，完善退費服務機制，統(tǒng)一退費操作流程、提高經(jīng)辦效能。

　　(一)執(zhí)行政策的退費

　　1.用人單位及其職工因未能及時辦理退工手續(xù)造成多繳納職工醫(yī)保費的，可根據(jù)人社部門提供的相關材料辦理退費手續(xù)。

　　2.靈活就業(yè)人員在預繳當年度職工醫(yī)保費期間，可依申請為個人辦理申請退費結算月份及以后預繳費月份的退費手續(xù)。

　　3.參保人在居民醫(yī)保繳費后，在待遇享受期未開始前或因當年持續(xù)享受職工醫(yī)保待遇而未享受居民醫(yī)保的，可依申請為個人辦理退費手續(xù)。待遇享受開始后，原則上個人繳費不再退回。

　　4.已通過醫(yī)療救助等渠道由政府按規(guī)定資助參保的救助對象，可在集中繳費期內(nèi)按渠道向主管部門提出資助參保退費后，變更為更高繳費檔次自主繳費。

　　5.按相關部門規(guī)定要求辦理企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險或機關事業(yè)單位基本養(yǎng)老保險退費的，醫(yī)療保險應同步辦理退費手續(xù)。

　　(二)調(diào)整政策的退費

　　1.因政策調(diào)整、審計稽核等原因，要求退回已繳納職工醫(yī)保費的，可依據(jù)相關部門出具的文件、文書等材料辦理退費手續(xù);

　　2.因涉及退休(含病退、特崗)時間提前，造成事實多收，要求退回已征職工醫(yī)保的退費。

　　(三)經(jīng)辦原因的退費

　　1.因醫(yī)療保險視同繳費年限審核更改，造成退休后一次性補繳醫(yī)療繳費年限多收，要求退回已征職工醫(yī)保的退費。

　　2.經(jīng)辦機構繳費核定時，因適用法規(guī)原因，未及時正確申報繳納險種、費率、基數(shù)，造成多繳、誤繳、錯繳職工醫(yī)保費的，要求退回已征職工醫(yī)保的退費。

　　七、加強財政補助資金管理

　　除大中專學生入學當年重復參加居民醫(yī)保情形外，其他重復參加居民醫(yī)保的，需終止相關居民醫(yī)保參保關系，并扣減重復參加當年涉及的各級財政補助資金�？缰贫戎貜蛥⒈Ｇ疫B續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上(含一年)、參保繳費狀態(tài)正常的，按本通知規(guī)定的原則處理后扣減重復參保當年居民醫(yī)保的各級財政補助資金。

　　八、加強改進重點人群的參保繳費服務

　　按照我市相關規(guī)定，持續(xù)加強完善醫(yī)療救助對象、重度殘疾對象、優(yōu)撫補助對象、大中專學生(含全日制研究生)、新生兒、退役軍人、被征地農(nóng)民、短期季節(jié)性務工人員及靈活就業(yè)人員等重點人群參保繳費政策，做好參保繳費服務，確保待遇有效銜接。對持有我市居住證的人員，確保其與戶籍地居民按照相同類型的標準繳費并享受同等待遇。

　　本通知自2021年9月1日起施行，有效期五年。之前規(guī)定與本通知規(guī)定不符的，按照本通知規(guī)定執(zhí)行。

天津市醫(yī)保局 天津市財政局

天津市人社局 天津市稅務局

2021年7月6日