甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知

 

甘政辦發(fā)[2023]82號(hào)           2023-11-1

 

各市、自治州人民政府，甘肅礦區(qū)辦事處，蘭州新區(qū)管委會(huì)，省政府各部門，中央在甘各單位：

 

　　《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。

 

甘肅省人民政府辦公廳

 

2023年11月1日

 

甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案

 

　　為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn))制度，減輕人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合實(shí)際，制定本方案。

 

　　一、基本原則

 

　　(一)以人為本，保障大病。堅(jiān)持把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，切實(shí)減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

 

　　(二)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，政策聯(lián)動(dòng)。充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的協(xié)同互補(bǔ)作用，確保政策緊密銜接，形成保障合力。

 

　　(三)政府主導(dǎo)，專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)公司)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和保險(xiǎn)公司專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

 

　　(四)規(guī)范管理，持續(xù)發(fā)展。健全完善承辦大病保險(xiǎn)保險(xiǎn)公司準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，建立考核評(píng)價(jià)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

 

　　二、保障對(duì)象

 

　　大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員。

 

　　三、籌資機(jī)制

 

　　(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)在90元基礎(chǔ)上提高25元，達(dá)到每人每年115元。根據(jù)全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)確定大病保險(xiǎn)籌資額，大病保險(xiǎn)籌資額從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取�；I資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。

 

　　(二)統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，全省統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦管理。

 

　　四、保障范圍

 

　　(一)醫(yī)療費(fèi)用保障范圍。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用、門診慢特病治療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以報(bào)銷。

 

　　(二)意外傷害費(fèi)用保障。經(jīng)保險(xiǎn)公司認(rèn)定，無(wú)第三方責(zé)任人的意外傷害患者產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

 

　　(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即為大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大病保險(xiǎn)不再另行確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。保險(xiǎn)公司在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口，為參�；颊咛峁�“一站式”便捷服務(wù)。

 

　　五、待遇保障

 

　　(一)年度起付標(biāo)準(zhǔn)。全省大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元，特困人員、孤兒、城鄉(xiāng)低保對(duì)象和農(nóng)村返貧致貧人口大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為2500元。

 

　　(二)支付比例。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的政策范圍內(nèi)費(fèi)用0—1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)報(bào)銷60%;1—2萬(wàn)元(含2萬(wàn)元)報(bào)銷65%;2—5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)報(bào)銷70%;5—10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)報(bào)銷75%;10萬(wàn)元以上報(bào)銷80%。對(duì)特困人員、孤兒、城鄉(xiāng)低保對(duì)象和農(nóng)村返貧致貧人口大病保險(xiǎn)支付比例在普通群眾報(bào)銷基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。

 

　　(三)年度最高支付限額。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)不設(shè)年度最高支付限額。

 

　　年度起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、人民健康需求、基金支撐能力等情況合理調(diào)整。

 

　　六、資金管理

 

　　(一)資金上解。當(dāng)年大病保險(xiǎn)資金按上年度財(cái)政部審核認(rèn)定的實(shí)際參保人數(shù)計(jì)算，每年3月15日前以市州為單位從當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金中上繳到省財(cái)政廳社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行單獨(dú)管理、分賬核算。

 

　　(二)資金撥付。省財(cái)政廳在收到用款計(jì)劃和用款申請(qǐng)后及時(shí)進(jìn)行審核，分別在一季度、二季度、三季度末分3次將大病保險(xiǎn)當(dāng)年籌資額的85%撥付至省醫(yī)保局支出戶，再由省醫(yī)保局撥付至保險(xiǎn)公司賬戶，其余籌資額的15%作為年度考核資金，經(jīng)考核后按合同規(guī)定清算。

 

　　(三)資金清算。大病保險(xiǎn)資金按自然年度進(jìn)行清算。按照收支平衡、保本微利的要求，合理控制保險(xiǎn)公司盈利率，從當(dāng)年籌資總額中支付大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額、合理服務(wù)管理成本和盈利資金后，仍有結(jié)余的，將結(jié)余部分全額納入省級(jí)大病保險(xiǎn)基金專戶，用于大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié);當(dāng)年籌資總額不足以支付大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額、合理服務(wù)管理成本和盈利資金的，扣除盈利資金，盈利資金仍不足以彌補(bǔ)的部分，從歷年大病保險(xiǎn)基金結(jié)余中對(duì)實(shí)際大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額和合理服務(wù)管理成本足額支付。

 

　　七、承辦服務(wù)

 

　　(一)確定經(jīng)辦主體。以政府購(gòu)買服務(wù)的方式開展大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。省醫(yī)保局會(huì)同省財(cái)政廳、國(guó)家金融監(jiān)督管理總局甘肅監(jiān)管局，通過(guò)政府采購(gòu)公開招標(biāo)確定的保險(xiǎn)公司承辦全省大病保險(xiǎn)工作。參加投標(biāo)的保險(xiǎn)公司應(yīng)符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，自愿參加投標(biāo)。對(duì)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征增值稅和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)。

 

　　(二)嚴(yán)格履行服務(wù)合同。由省醫(yī)保局與中標(biāo)的保險(xiǎn)公司簽訂城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)合同，合同約定服務(wù)管理成本、盈利、服務(wù)內(nèi)容等，合作期限原則上不低于3年。雙方嚴(yán)格履行服務(wù)合同，出現(xiàn)違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，立即終止和解除合同，按合同約定處理。

 

　　(三)提升服務(wù)能力。保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)大病保險(xiǎn)資金實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。要主動(dòng)加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)作，主動(dòng)開展內(nèi)部稽核，確保符合條件的參�；颊叽蟛”ｋU(xiǎn)待遇應(yīng)享盡享。要設(shè)置服務(wù)窗口、網(wǎng)點(diǎn)、配備專職工作人員，確保硬件服務(wù)設(shè)施完善齊全、大病保險(xiǎn)規(guī)范報(bào)銷。要按照與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)支付大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用，確保住院醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)報(bào)。要建立完善的大病保險(xiǎn)系統(tǒng)，根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況不斷優(yōu)化和維護(hù)數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺(tái)的有效對(duì)接和數(shù)據(jù)傳輸、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

 

　　八、監(jiān)督管理

 

　　(一)加強(qiáng)日常監(jiān)督。保險(xiǎn)公司每月定期向同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抄送大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況報(bào)告，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)大病保險(xiǎn)報(bào)銷數(shù)據(jù)與基本醫(yī)保報(bào)銷情況進(jìn)行比對(duì)，核實(shí)政策落實(shí)情況。

 

　　(二)加強(qiáng)內(nèi)部稽核。各級(jí)醫(yī)保部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合保險(xiǎn)公司開展醫(yī)療巡查和稽核工作，提高醫(yī)�；�金結(jié)算效率、確�；�金支付安全。

 

　　(三)加強(qiáng)考核評(píng)估。按年度對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)行考核，重點(diǎn)考核政策落實(shí)、基金安全、經(jīng)辦效能等情況，考核結(jié)果與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦成本的撥付相掛鉤。委托會(huì)計(jì)師、審計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)經(jīng)辦工作進(jìn)行評(píng)估。

 

　　九、工作要求

 

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地各有關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)做好大病保險(xiǎn)工作的重要性，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門參與的工作機(jī)制，加強(qiáng)與基本醫(yī)保報(bào)銷的銜接，發(fā)揮政策合力。各級(jí)醫(yī)保部門要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加大對(duì)大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)，確保大病保險(xiǎn)政策持續(xù)平穩(wěn)運(yùn)行。

 

　　(二)加強(qiáng)部門協(xié)作。大病保險(xiǎn)涉及多個(gè)部門、多項(xiàng)制度銜接，各級(jí)各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)、協(xié)同配合，加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)工作的管理服務(wù)和督促指導(dǎo)，切實(shí)保障參保人合法權(quán)益。省醫(yī)保局負(fù)責(zé)完善大病保險(xiǎn)制度，以及承辦保險(xiǎn)公司的招標(biāo)、評(píng)估、監(jiān)管等工作，省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)日常監(jiān)督、內(nèi)部稽核、考核評(píng)估、資金清算、經(jīng)辦指導(dǎo)等工作。省財(cái)政廳負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)資金上解、撥付及監(jiān)督等工作。國(guó)家金融監(jiān)督管理總局甘肅監(jiān)管局負(fù)責(zé)做好大病保險(xiǎn)承辦資格認(rèn)定、行業(yè)監(jiān)管等工作。保險(xiǎn)公司要嚴(yán)格執(zhí)行合同，不斷提升服務(wù)能力。

 

　　(三)加強(qiáng)政策宣傳。各地各有關(guān)部門和單位要通過(guò)多種途徑，進(jìn)一步加大政策宣傳力度，切實(shí)提高群眾知曉率，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期，為大病保險(xiǎn)工作營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。

 

　　本方案自2024年1月1日起執(zhí)行。省政府辦公廳2018年印發(fā)的《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(2018版)》(甘政辦發(fā)〔2018〕72號(hào))同步廢止。